谢志红医生的科普号

子宫颈由子宫峡部和子宫颈管两部分构成。子宫峡部平滑束状排列，间隔以含有弹性和胶原纤维的疏松结缔组织，妊娠2个半月后子宫峡部随胎儿的生长不断扩展形成子宫下段而成为子宫腔的一部分。子宫颈管内口(也即子宫组织学内口处)为子宫颈组织最坚韧之处，此处的功能完好，为维持妊娠至足月的强有力的天然保障。因为子宫颈管与子宫峡部相接处的平滑肌呈螺旋状走向，并具有括约肌样功能；黏膜下的纤维结缔组织明显增多而过渡为子宫颈管组织，坚韧度增强；环绕此处的纤维组织膜由耻骨子宫颈筋膜附着，更使其能稳固坚实地封闭子宫腔。此处组织发育不良或受损可导致子宫颈机能不全。子宫骶骨韧带起于宫颈后方相当于子宫组织学内口处，子宫主韧带内侧的上缘位于相当于子宫组织学内口处。对宫颈机能不全的患者行子宫颈环扎术时，应以此两韧起点为标志点选择子宫颈管内口处为缝合处，这样即保留了子宫峡部在妊娠期的伸展功能，又加固了子宫颈内口，恢复了子宫颈维持妊娠至足月的功能。在剖宫产术中的紧急情况下需要行子宫次全切除术时，子宫切除点的选择也以子宫骶骨韧带的子宫颈起始处为标志。对子宫颈癌前病变以及子宫颈原位癌需要保留生育功能的患者，行子宫颈锥形切除术时，应以子宫颈管最狭窄坚韧处，也即子宫组织学内口处，为切除的上界，这样既较大限度地切除了病变组织，同时也保留了子宫颈维持妊娠至足月的强有力的天然保障。此子宫颈管最狭窄坚韧处，也就是子宫颈管内口处，也是做人工流产手术扩张子宫颈时感觉阻力最大处。 对子宫颈锥形切除术，在术中以子宫颈扩张器测量其到达子宫颈管内口的长度，以此来标记子宫颈锥形切除术的深度，做到术中心中有数。（此短文为谢志红原创，请参阅谢志红主编《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》）

（作者简介：谢志红，女，安徽医科大学阜阳临床学院妇产科主任医师，兼职教授、硕士生导师，蚌埠医学院兼职教授。1982年蚌埠医学院医疗系毕业，从事妇产科临床工作30余年。谢志红医师多年致力于女性生殖道发育异常的研究工作，主持完成科研成果4项，发表学术论文50余篇，主编《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》，2013年5月由安徽科学技术出版社出版发行。本文系谢志红原创。）女子先天性无阴道俗称为“石女”。先天性无阴道、无子宫的患者，无月经，也无法过性生活，通过压迫法或人工阴道成形术可以达到治疗，以解决无法过性生活的问题。而先天性无阴道、子宫颈闭锁的患者，也无月经，但有功能性的子宫存在，也就是说有正常子宫内膜发育的子宫腔存在，子宫腔下为实性的组织（子宫颈闭锁），青春期随卵巢发育成熟产生周期性的排卵，子宫内膜也有周期性的发育及脱落变化，由于子宫颈闭锁，月经血无法排出，患者有周期性的下腹痛，严重时小便排出困难并有盆腔包块形成，十分痛苦。我院根据畸形特征对先天性子宫颈闭锁制定了分型诊断标准，并能科学设计了对各个型别的治疗方案，明确了那型可以保留子宫，哪些则必须切除子宫。从而使20％左右的患者避免了遭受多次手术的痛苦还是难保子宫被切除的厄运，另外，在婚前再接受阴道成形术，不需经历青春期长期配戴阴道模具的难堪；使10％左右的患者有了子宫去留的选择空间，并使保留子宫者明智避孕而避免盲目妊娠造成的一次次流产对身体的伤害；使占子宫颈闭锁60％以上的患者得以保全生理与生殖功能，并能成功怀孕完成做母亲的夙愿。一、先天性子宫颈闭锁分型诊断与分型治疗从解剖与病理学的角度，子宫以解剖学内口为界分为子宫体和子宫颈两部分，子宫颈又以组织学内口为界分为子宫峡部和子宫颈管。根据发生学原理，在排除了由于副中肾管发育不良形成Mayer-Rokitansky-Kunster-Hauser（MRKH）综合征中伴有痕迹子宫发育而形成的无子宫颈病例，子宫颈发育异常分为子宫颈闭锁与子宫颈功能不全两种类型。先天性宫颈闭锁较罕见，均合并阴道闭锁，文献多为个案报道，手术以切除子宫为主。近30年，有在子宫下端造口、术后子宫腔置管而保留子宫的报道。然而多数学者对此类患者实施此类复杂手术后的结果并不令人乐观，因此多数医师又主张在第1次手术时即切除子宫，避免以后反复手术最终仍须切除子宫。对此类患者的治疗，是保留子宫还是切除子宫，处于盲目的状态。安徽医科大学阜阳临床学院、阜阳市人民医院妇产科，在对先天性子宫颈闭锁病例的解剖与病理学特征系统研究的基础上，依据胚胎发育理论和经实验证实的女性生殖道发育假说，结合子宫颈发育异常的国际分类，提出了子宫颈闭锁分型诊断标准，即：Ⅰ型为子宫颈峡部正常型：子宫组织学内口处闭锁，其以上的子宫峡部和子宫解剖学内口发育正常，子宫颈管缺如；Ⅱ型为子宫峡部闭锁型：子宫解剖学与组织学内口之间的峡部闭锁，子宫颈管缺如，多数伴有子宫体发育不良；Ⅲ型为子宫颈完全闭锁型：子宫解剖学内口以下的峡部和子宫颈管全部闭锁，闭锁子宫颈的长度、直径和形状不同，多数伴有子宫体发育不良；Ⅳ型为子宫峡部缺失型：子宫体下端直接与呈盲端的子宫颈管相连，子宫解剖学内口不明显，子宫峡部缺如。根据子宫颈闭锁分型诊断标准，制定子宫颈闭锁手术治疗方案如下：Ⅰ型子宫颈闭锁，因闭锁的子宫峡部呈积血膨大的囊腔，囊壁为厚约6mm的肌性组织，自阴道顶端行子宫颈盲端造口，随积血的排出，子宫峡部肌肉收缩使囊腔缩小，黏膜创缘相应下垂，将子宫颈创口的黏肌层创缘外翻对应间断缝合于阴道壁上皮创缘，可使成形后的子宫颈管壁全部为光滑面，术后不需要宫腔置管来防止粘连，如无盆腔严重合并症，可保留患者的生理生殖功能，经会阴途径行子宫颈成形术。Ⅱ、Ⅲ型患者，因闭锁段子宫颈较长而且韧性大，很难打通，即使打通也会再闭锁，因此应切除子宫，待婚前再行阴道成形术。另外，有人认为该两型子宫颈闭锁，可以单纯切除子宫颈而保留子宫体，阴道顶端直接与子宫颈下端相接。但是子宫体下端口敞开无子宫颈黏液栓，会导致以后的子宫腔感染，最终也要切除子宫。Ⅳ型患者，因该类患者无子宫峡部，孕期不能形成子宫下段而致不育，是否保留子宫可根据患方意见；保留子宫者，须子宫颈管内置管至子宫颈外口创面全部上皮化，日后注意避孕。先天性子宫颈闭锁的分型诊断与分型治疗，避免了对先天性子宫颈闭锁治疗的盲目性，使占60%以上的Ⅰ型患者得到正确治疗从而保全生理与生殖功能；Ⅱ、Ⅲ型患者避免了虽然遭受多次手术的痛苦与风险还是难保子宫被切除的结局，先切除无法保留的子宫，再在婚前再接受阴道成形术，不需经历青春期长期配带阴道模型的痛苦与难堪；Ⅳ型患者有了子宫去留的选择空间，并使保留子宫者明智避孕而避免盲目妊娠造成的一次次流产对身体的伤害。该分型诊断简明、直观、实用。二、子宫颈闭锁与阴道闭锁的关系一对副中肾管发育为输卵管、子宫体、子宫颈和阴道的上段，泌尿生殖窦发育形成阴道下段和外生殖器。阴道闭锁是由于双侧副中肾管融合后的发育障碍,多伴有子宫颈闭锁,子宫内膜可有正常分泌功能，而子宫颈闭锁是由于副中肾管垂直或侧面融合与重吸收发育过程缺陷造成，两者密切相关。解决子宫颈闭锁的治疗问题，首先必须弄清阴道闭锁的畸形特征，及其与子宫颈闭锁的关系。临床新型病例的发现，促进了疾病分型与发生学研究的进展。2002年北京协和医院将先天性阴道闭锁分为两型：Ⅰ型：指阴道下段闭锁,阴道上段及子宫发育正常；Ⅱ型：指阴道完全闭锁,合并宫颈闭锁,子宫体发育正常或有畸形,子宫内膜可有正常分泌功能。在临床工作中，发现有阴道上段闭锁和阴道顶端闭锁病例，这些病例属于未分型的阴道闭锁病例。在对这些新型病例研究的基础上，我们对以上分型进行了补充完善，并进一步明确了子宫颈闭锁与阴道闭锁的关系：子宫颈闭锁者，均合并阴道闭锁；阴道闭锁者，除Ⅰ型外，也均合并子宫颈闭锁。目前已发现的病例中：Ⅱ型阴道闭锁，合并各型子宫颈闭锁；Ⅲ型阴道闭锁，合并Ⅲ型子宫颈闭锁；Ⅳ型阴道闭锁，合并Ⅰ、Ⅳ型子宫颈闭锁或合并始基子宫。对合并子宫颈闭锁的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型阴道闭锁病例，可根据子宫颈闭锁的分型诊断决定子宫的去留和阴道成形术的时机。三、阴道闭锁合并子宫颈闭锁手术治疗方案因子宫颈闭锁均合并阴道闭锁，治疗必须要首先打通闭锁的阴道，再打通闭锁的子宫颈盲端，然后将两者相吻合。阴道闭锁合并子宫颈闭锁有三种情况，需要分别设计手术治疗方案：（1）阴道完全闭锁：合并Ⅰ型子宫颈闭锁者，应经会阴途径行人工阴道及子宫颈成形术；合并Ⅱ、Ⅲ型子宫颈闭锁者，则应先行子宫切除术，待婚前3～6个月再行人工阴道成形术；合并Ⅳ型子宫颈闭锁者，则可根据患方要求，或行腹会阴联合人工阴道及子宫颈成形术，或先行子宫切除，待婚前3～6个月再行阴道成形术。（2）阴道上段闭锁：合并Ⅲ型子宫颈闭锁，应切除子宫并行阴道上段成形术。（3）阴道顶端闭锁：合并Ⅰ型子宫颈闭锁者，行经阴道子宫颈成形术；合并Ⅳ型子宫颈闭锁者，应根据患方意见，或行经阴道子宫颈成形术，或行子宫切除术。因此类患者月经排出障碍，并多有月经血倒流的情况，应限期手术，术时一般应行腹腔镜探查以处理盆腔病变。先天性子宫颈闭锁合并阴道闭锁的治疗，在先天性子宫颈闭锁分型诊断标准的基础上，再结合患者的外阴解剖学状况，可设计科学的手术矫治方案并选择适合患者自身的手术方式，治疗后的患者可以过正常性生活，大部分的患者还可以正常怀孕享受身为人母的天伦之乐，为该类患者带来了福音——“石女开花”不是梦！（本文系谢志红医师原创）本文系谢志红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（作者简介：谢志红，女，安徽医科大学阜阳临床学院 妇产科主任医师，兼职教授、硕士生导师，蚌埠医学院兼职教授。1982年蚌埠医学院医疗系毕业，从事妇产科临床工作30余年。谢志红医师多年致力于女性生殖道发育异常的研究工作，主持完成科研成果4项，发表学术论文50余篇，主编《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》，2013年5月由安徽科学技术出版社出版发行。本文系谢志红原创。）子宫以解剖学内口为界分为子宫体和子宫颈两部分，子宫颈又以组织学内口为界分为子宫峡部和子宫颈管。根据发生学原理，在排除了由于副中肾管发育不良形成Mayer-Rokitansky-Kunster-Hauser（MRKH）综合征中伴有痕迹子宫发育而形成的无子宫颈病例，子宫颈发育异常分为子宫颈闭锁与子宫颈功能不全两种类型。本文结合对子宫颈闭锁畸形特征的研究，讨论其手术治疗方法。1子宫颈闭锁畸形特征及手术治疗方案我院在对先天性子宫颈闭锁病例的解剖与病理学特征系统研究的基础上，依据胚胎发育理论和经实验证实的女性生殖道发育假说，结合子宫颈发育异常的国际分类，提出了子宫颈闭锁分型诊断标准，即：Ⅰ型为子宫峡部正常型：子宫组织学内口处闭锁，其以上的子宫峡部和子宫解剖学内口发育正常，子宫颈管缺如；Ⅱ型为子宫峡部闭锁型：子宫解剖学与组织学内口之间的峡部闭锁，子宫颈管缺如，多数伴有子宫体发育不良；Ⅲ型为子宫颈完全闭锁型：子宫解剖学内口以下的峡部和子宫颈管全部闭锁，闭锁子宫颈的长度、直径和形状不同，多数伴有子宫体发育不良；Ⅳ型为子宫峡部缺失型：子宫体下端直接与呈盲端的子宫颈管相连，子宫解剖学内口不明显，子宫峡部缺如。根据子宫颈闭锁分型诊断标准，制定子宫颈闭锁手术治疗方案如下：Ⅰ型子宫颈闭锁，因闭锁的子宫峡部呈积血膨大的囊腔，囊壁为厚约6mm的肌性组织，自阴道顶端行子宫颈盲端造口，随积血的排出，子宫峡部肌肉收缩使囊腔缩小，黏膜创缘相应下垂，将子宫颈创口的黏肌层创缘外翻对应间断缝合于阴道壁上皮创缘，可使成形后的子宫颈管壁全部为光滑面，术后不需要宫腔置管来防止粘连，如无盆腔严重合并症，可保留患者的生理生殖功能，经会阴途径行子宫颈成形术。Ⅱ、Ⅲ型患者，因闭锁段子宫颈较长而且韧性大，很难打通，即使打通也会再闭锁，因此应切除子宫，待婚前再行阴道成形术。Ⅳ型患者，因该类患者无子宫峡部，孕期不能形成子宫下段而致不育，是否保留子宫可根据患方意见；保留子宫者，须子宫颈管内置管至子宫颈外口创面全部上皮化，日后注意避孕。2子宫颈闭锁与阴道闭锁的关系一对副中肾管发育为输卵管、子宫体、子宫颈和阴道的上段，泌尿生殖窦发育形成阴道下段和外生殖器。阴道闭锁是由于双侧副中肾管融合后的发育障碍,多伴有子宫颈闭锁,子宫内膜可有正常分泌功能，而子宫颈闭锁是由于副中肾管垂直或侧面融合与重吸收发育过程缺陷造成，两者密切相关。解决子宫颈闭锁的治疗问题，首先必须弄清阴道闭锁的畸形特征，及其与子宫颈闭锁的关系。临床新型病例的发现，促进了疾病分型与发生学研究的进展。2002年北京协和医院将先天性阴道闭锁分为两型：Ⅰ型：指阴道下段闭锁,阴道上段及子宫发育正常；Ⅱ型：指阴道完全闭锁,合并宫颈闭锁,子宫体发育正常或有畸形,子宫内膜可有正常分泌功能。在临床工作中，发现有阴道上段闭锁和阴道顶端闭锁病例，这些病例属于未分型的阴道闭锁病例。在对这些新型病例研究的基础上，我们对以上分型进行了补充完善，并进一步明确了子宫颈闭锁与阴道闭锁的关系：子宫颈闭锁者，均合并阴道闭锁；阴道闭锁者，除Ⅰ型外，也均合并子宫颈闭锁。目前已发现的病例中：Ⅱ型阴道闭锁，合并各型子宫颈闭锁；Ⅲ型阴道闭锁，合并Ⅲ型子宫颈闭锁；Ⅳ型阴道闭锁，合并Ⅰ、Ⅳ型子宫颈闭锁或合并始基子宫。对合并子宫颈闭锁的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型阴道闭锁病例，可根据子宫颈闭锁的分型诊断决定子宫的去留和阴道成形术的时机。3宫颈闭锁手术治疗方案因子宫颈闭锁均合并阴道闭锁，治疗必须要首先打通闭锁的阴道，再打通闭锁的子宫颈盲端，然后将两者相吻合。阴道闭锁合并子宫颈闭锁有三种情况，需要分别设计手术治疗方案：（1）阴道完全闭锁：合并Ⅰ型子宫颈闭锁者，应经会阴途径行人工阴道及子宫颈成形术；合并Ⅱ、Ⅲ型子宫颈闭锁者，则应先行子宫切除术，待婚前3～6个月再行人工阴道成形术；合并Ⅳ型子宫颈闭锁者，则可根据患方要求，或行腹会阴联合人工阴道及子宫颈成形术，或先行子宫切除，待婚前3～6个月再行阴道成形术。（2）阴道上段闭锁：合并Ⅲ型子宫颈闭锁，应切除子宫并行阴道上段成形术。（3）阴道顶端闭锁：合并Ⅰ型子宫颈闭锁者，行经阴道子宫颈成形术；合并Ⅳ型子宫颈闭锁者，应根据患方意见，或行经阴道子宫颈成形术，或行子宫切除术。因此类患者月经排出障碍，并多有月经血倒流的情况，应限期手术，术时一般应行腹腔镜探查以处理盆腔病变。4人工阴道及子宫颈成形术对于合并阴道完全闭锁的Ⅰ型和要求保留子宫的Ⅳ型子宫颈闭锁者，需要行手术难度较大的人工阴道及子宫颈成形术。人工阴道及子宫颈成形术式以人工阴道壁移植材料为区别。我院对Ⅰ型子宫颈闭锁合并Ⅱ型阴道闭锁者25例，根据其盆腔情况和外阴解剖学状况，设计并成功施行了外阴局部皮瓣网状移植以及腹膜移植人工阴道及子宫颈成形术。术后半年内均无痛经，半年以上随访18例，已婚8例有6例9次自然妊娠，剖宫产分娩获3女婴、4男婴，1例孕早期自然流产2次。简要介绍如下。4.1术式的选择对于处女膜明显膨隆的患者，选择阴道前庭黏膜推进移植法；对于处女膜有膨隆但游离皮瓣不能形成一定深度的阴道者，选择阴道前庭黏膜联合局部阴股皮瓣旋转移植法；对于阴道前庭发育较小，处女膜无膨隆者，选择局部阴股皮瓣旋转移植法；对于小阴唇发育较好者，选择部分小阴唇皮瓣移植法；对于处女膜有膨隆，小阴唇也发育较好者，选择阴道前庭黏膜联合部分小阴唇皮瓣移植法；对于小阴唇发育较好者但游离皮瓣仍不能形成一定深度的阴道者，选择部分小阴唇皮瓣联合局部阴股皮瓣旋转移植法；对于有盆腔病变需要剖腹探查者，可选腹部创口处游离壁层腹膜网状移植法。4.2术式介绍4.2.1 阴道前庭黏膜推进移植法：在处女膜膨隆中央作一长4～125px的浅倒弧形切口，游离阴道前庭黏膜，前至尿道下沟、侧方达小阴唇基底部、后方达阴唇系带下约1 cm，并在其上划数个长0.5～25px的纵形小口（网状整形）。阴道造穴达子宫颈盲端，并自正中在穿刺针引导下造口（可容1指松即可）并排出积血，将阴道前庭黏膜创缘与子宫颈黏肌层创缘对应间断缝合5～8针。顶压子宫颈将游离的阴道前庭黏膜沿阴道穴壁向内滑行推进并置入外覆凡士林纱布、中央有孔的阴道模型。留置导尿管，外阴纱布覆盖，“丁”字带固定。术后辅以顶压法。4.2.2 阴道前庭黏膜联合局部阴股皮瓣旋转移植法：自尿道口水平下25px处，沿小阴唇内侧基底向下达阴唇系带做一倒弧形切口，游离其间黏膜并予网状整形。阴道造穴并打通子宫颈盲端排出积血。自阴道外口中部弧形向外上再转向内下，游离双侧阴股皮瓣各约125px×75px（下外部切口距阴道外口约37.5px不切断以保持血供），皮瓣内侧缘对应间断缝合并网状整形。将前庭黏膜皮瓣和阴股皮瓣分别移植于阴道前及侧后壁，顶端创缘对应缝合于子宫颈创缘，阴道壁移植皮瓣两侧创缘对应间断缝合成筒状，置入阴道模型。缝合阴股皮肤创口，阴股皮瓣外露创缘与阴道口创缘对应间断缝合。4.2.3 局部阴股皮瓣旋转移植法：于阴道前庭相当于处女膜中部水平，沿小阴唇基底部做一倒弧形切口，弧底达阴唇系带，阴道造穴并打通子宫颈盲端排出积血。游离局部阴股皮瓣约175px×4cm并予网状整形，将两侧皮瓣内侧缘对应间断缝合。将阴股皮瓣顶端与子宫颈创缘对应间断缝合，皮瓣侧缘间断缝合使成筒状后置入阴道模具。皮瓣外部创缘与阴道口创缘对应间断缝合。4.2.4 部分小阴唇皮瓣移植法：阴道造穴并打通子宫颈盲端排出积血。自阴蒂下方约62.5px弧形向上断离小阴唇，再沿各侧基底部向下切开达舟状窝，外侧皮肤基部宽约37.5px不切断以保持血供，把游离小阴唇的折叠部剖开展平并网状整形，内侧缘对应间断缝合约175px，皮瓣上部创缘与子宫颈创缘对应间断缝合，再间断缝合小阴唇皮瓣成筒状，置入阴道模型。皮瓣外部创缘与阴道口创缘对应间断缝合。残部小阴唇顶端下拉，缝合固定于阴道口两侧。4.2.5 阴道前庭黏膜联合部分小阴唇皮瓣移植法：游离阴道前庭黏膜瓣与小阴唇皮瓣，阴道造穴并打通子宫颈盲端排出积血，小阴唇皮瓣移植于阴道侧后壁及部分前壁，阴道前庭黏膜瓣移植于阴道前壁下段，皮瓣顶端创缘与子宫颈创缘对应缝合，再将皮瓣对应缝合成筒状，置入阴道模型。同上法完成小阴唇成形。4.2.6 部分小阴唇皮瓣联合局部阴股皮瓣旋转移植法：阴道造穴并打通子宫颈盲端排出积血。同前法游离部分小阴唇皮瓣与阴股皮瓣，网状整形后间断缝合成筒状，移植阴道穴壁，顶端创缘与子宫颈创缘对应间断缝合后置入阴道模型。4.2.7 游离腹膜网状移植法：阴道造穴后，游离剖腹探查切口处壁层腹膜，网状整形后移植阴道穴壁，顶端与子宫颈创口吻合后置入阴道模型，末端与阴道前庭黏膜创缘对应缝合。该类术式的优点：（1）移植上皮均保留了血供与神经,既易成功移植又具有良好的感觉功能（除腹膜法）；（2）对移植上皮网状整形，即，在移植皮瓣上切开一些长约0.5～1cm的小口，拉开裂口扩大面积后再移植，使有限的组织得到了最大限度的利用。术中尽可能通过网状整形使皮瓣能覆盖具有深10cm以上、可容2指松的整个人工阴道穴壁，阴道成形一次性完成。皮瓣通过网状整形仍达不到一定的深度者，术后近期辅以压迫法，在进入瘢痕挛缩期前（约术后15d）使阴道达到满意的深度；（3）移植上皮网状整形后的网眼，一方面有利于受皮创面渗出液的引流，另一方面有利于阴道前庭脱落黏膜上皮的种植，能使阴道较早的完成上皮化，而且湿润度好，并对雌激素有应答反应；（4）带蒂移植上皮与创面可较快愈着生长，术后首次更换阴道模型的时间可缩短至术后3天，较早去除导尿管并下床活动，患者身体恢复快（腹膜法须在术后8~9天首次更换阴道模型）；（5）手术操作简单、安全，患者也乐于接受。不足之处是个别患者术后须及时应用压迫法，并需要配带阴道模型直至结婚后有正常的性生活。另外，取局部阴股皮瓣旋转移植者，外阴留有瘢痕，但较传统的阴股皮瓣移植法对患者的损伤以及术后瘢痕明显小。(详见《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》）

（作者简介：谢志红，女，安徽医科大学阜阳临床学院 妇产科主任医师，兼职教授、硕士生导师，蚌埠医学院兼职教授。1982年蚌埠医学院医疗系毕业，从事妇产科临床工作30余年。谢志红医师多年致力于女性生殖道发育异常的研究工作，主持完成科研成果4项，发表学术论文50余篇，主编《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》，2013年5月由安徽科学技术出版社出版发行。本文系谢志红原创。）在妇科门诊经常有患者因超声检查诊断“盆腔积液”而来就诊,要求治疗。盆腔积液是病吗？需要治疗吗？我们知道，腹膜腔内有肠管、大网膜、子宫、输卵管、卵巢、肝脏等脏器，这些脏器属于腹膜内位器官。腹膜覆盖腹腔脏器及盆腔与腹腔表面，腹膜可漏出少量液体，称为腹膜漏出液。漏出液多为淡黄色，稀薄透明，可避免腹膜腔内的脏器相互粘连对肠道蠕动起润滑作用。正常情况下，腹腔漏出液一般少于200ml，盆腔是腹膜腔的一部分，站立时处于低位，卧位时子宫直肠凹处于腹膜腔的最低位。因此，超声时可见子宫直肠凹内有液性暗区，也即称为盆腔积液。在排卵时，由于卵泡液的排出及排卵创口的渗血，这时积液量可有所增加，有时甚至可再超声时见到排卵，此时盆腔积液量可能有所增加。这种腹膜漏出液以及排卵产生的卵泡液等，均可导致盆腔积液，这种积液属于正常的生理现象，不需要治疗。了解了这种情况，就知道在妇科门诊多见这种超声提示的“盆腔积液”，实际为正常的生理现象，不必恐慌。试想，腹膜腔内如果没有腹水的润滑作用，不就会造成肠管粘连了？但有五种情况值得注意：（1）当有盆腔炎症时，腹膜受炎性物质的刺激，可产生大量的渗出液，超声检查也有“盆腔积液”的产生，但此时往往伴有白带诊断色黄、发热等感染症状，血化验检查白细胞等可有异常变化。（2）当由于患肝硬化并发门静脉压力增高、内脏动脉扩张、血浆胶体渗透压降低和其他因素等造成腹腔内游离液体量超过200ml时，称为“腹水” 。（3）患腹腔肿瘤时，腹膜受炎性物质的刺激，可产生大量的渗出液，超声检查也有“盆腔积液”检查往往有原发肿瘤的临床表现。（4）子宫外孕时，病灶局部组织破裂出血，超声检查有“盆腔积液”，患者往往有停经史，并可能伴有激烈的腹膜刺激痛及恶心与呕吐等，如出血量大，可伴有头晕等休克症状。（5）偶尔也有在正常排卵时的卵泡破裂孔出血，或在月经周期的后期排卵后卵巢黄体的破裂及出血，可有小腹隐痛等症状，此时超声检查有“盆腔积液”，此情况往往一过性或1-2天即消失，不必恐慌，但如破裂口出血量大，就会引起类似宫外孕的症状，此时超声检查也可有盆腔积液较多的情况，即为病理情况，应看医生。以上五种病理情况，需要及时看医生，必要时急诊处理。本文系谢志红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（作者简介：谢志红，女，安徽医科大学阜阳临床学院 妇产科主任医师，兼职教授、硕士生导师，蚌埠医学院兼职教授。1982年蚌埠医学院医疗系毕业，从事妇产科临床工作30余年。谢志红医师多年致力于女性生殖道发育异常的研究工作，主持完成科研成果4项，发表学术论文50余篇，主编《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》，2013年5月由安徽科学技术出版社出版发行。本文系谢志红原创。）一对副中肾管发育为输卵管、子宫体、子宫颈和阴道的上段，泌尿生殖窦发育形成阴道下段和外生殖器。阴道闭锁是由于双侧副中肾管融合后的发育障碍,多伴有子宫颈闭锁,子宫内膜可有正常分泌功能，而子宫颈闭锁是由于副中肾管垂直或侧面融合与重吸收发育过程缺陷造成，两者密切相关。解决子宫颈闭锁的治疗问题，首先必须弄清阴道闭锁的畸形特征，及其与子宫颈闭锁的关系。临床新型病例的发现，促进了疾病分型与发生学研究的进展。2002年北京协和医院将先天性阴道闭锁分为两型：Ⅰ型：指阴道下段闭锁,阴道上段及子宫发育正常；Ⅱ型：指阴道完全闭锁,合并宫颈闭锁,子宫体发育正常或有畸形,子宫内膜可有正常分泌功能。在临床工作中，发现有阴道上段闭锁和阴道顶端闭锁病例，这些病例属于未分型的阴道闭锁病例。在对这些新型病例研究的基础上，我们对以上分型进行了补充完善（Ⅲ型阴道闭锁为阴道上段闭锁；Ⅳ型阴道闭锁为阴道顶端闭锁），并进一步明确了子宫颈闭锁与阴道闭锁的关系：子宫颈闭锁者，均合并阴道闭锁；阴道闭锁者，除Ⅰ型阴道闭锁和阴道顶端闭锁合并始基子宫外，也均合并子宫颈闭锁。目前已发现的病例中：Ⅱ型阴道闭锁，合并各型子宫颈闭锁；Ⅲ型阴道闭锁，合并Ⅲ型子宫颈闭锁；Ⅳ型阴道闭锁，合并Ⅰ、Ⅳ型子宫颈闭锁或合并始基子宫。对合并子宫颈闭锁的Ⅱ、Ⅲ、Ⅲ病例，可根据子宫颈闭锁的分型诊断决定子宫的去留和阴道成形术的时机。（详见《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》）

（作者简介：谢志红，女，安徽医科大学阜阳临床学院 妇产科主任医师，兼职教授、硕士生导师，蚌埠医学院兼职教授。1982年蚌埠医学院医疗系毕业，从事妇产科临床工作30余年。谢志红医师多年致力于女性生殖道发

（作者简介：谢志红，女，安徽医科大学阜阳临床学院 妇产科主任医师，兼职教授、硕士生导师，蚌埠医学院兼职教授。1982年蚌埠医学院医疗系毕业，从事妇产科临床工作30余年。谢志红医师多年致力于女性生殖道发育异常的研究工作，主持完成科研成果4项，发表学术论文50余篇，主编《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》，2013年5月由安徽科学技术出版社出版发行。本文系谢志红原创。）安徽医科大学阜阳临床学院妇产科，在对先天性子宫颈闭锁病例的解剖与病理学特征系统研究的基础上，依据胚胎发育理论和经实验证实的女性生殖道发育假说，结合子宫颈发育异常的国际分类，提出了子宫颈闭锁分型诊断标准，即：Ⅰ型为子宫颈峡部正常型：子宫组织学内口处闭锁，其以上的子宫峡部和子宫解剖学内口发育正常，子宫颈管缺如；Ⅱ型为子宫峡部闭锁型：子宫解剖学与组织学内口之间的峡部闭锁，子宫颈管缺如，多数伴有子宫体发育不良；Ⅲ型为子宫颈完全闭锁型：子宫解剖学内口以下的峡部和子宫颈管全部闭锁，闭锁子宫颈的长度、直径和形状不同，多数伴有子宫体发育不良；Ⅳ型为子宫峡部缺失型：子宫体下端直接与呈盲端的子宫颈管相连，子宫解剖学内口不明显，子宫峡部缺如。根据子宫颈闭锁分型诊断标准，制定子宫颈闭锁手术治疗方案如下：Ⅰ型子宫颈闭锁，因闭锁的子宫峡部呈积血膨大的囊腔，囊壁为厚约6mm的肌性组织，自阴道顶端行子宫颈盲端造口，随积血的排出，子宫峡部肌肉收缩使囊腔缩小，黏膜创缘相应下垂，将子宫颈创口的黏肌层创缘外翻对应间断缝合于阴道壁上皮创缘，可使成形后的子宫颈管壁全部为光滑面，术后不需要宫腔置管来防止粘连，如无盆腔严重合并症，可保留患者的生理生殖功能，经会阴途径行子宫颈成形术。Ⅱ、Ⅲ型患者，因闭锁段子宫颈较长而且韧性大，很难打通，即使打通也会再闭锁，因此应切除子宫，待婚前再行阴道成形术。另外，此两型子宫颈闭锁，可以单纯切除子宫颈而保留子宫体，阴道顶端直接与子宫颈下端相接，但是子宫体下端口敞开无子宫颈黏液栓，会导致以后的子宫腔感染，最终也要切除子宫。Ⅳ型患者，因该类患者无子宫峡部，孕期不能形成子宫下段而致不育，是否保留子宫可根据患方意见；保留子宫者，须子宫颈管内置管至子宫颈外口创面全部上皮化，日后注意避孕。先天性子宫颈闭锁的分型诊断与分型治疗避免了对先天性子宫颈闭锁治疗的盲目性。该课题研究2007年9月通过安徽省科技厅组织的专家鉴定，获2009年度获安徽省科学技术进步奖三等奖。该研究成果揭去了宫颈闭锁畸形的神秘面纱，制定的宫颈闭锁新的分型与传统的分型相比，可使占60%以上的Ⅰ型患者得到正确治疗从而保全生理与生殖功能；Ⅱ、Ⅲ型患者避免了虽然遭受多次手术的痛苦与风险还是难保子宫被切除的风险，在婚前再接受阴道成形术，不需经历青春期长期配带阴道模型的难堪；Ⅳ型患者有了子宫去留的选择空间，并使保留子宫者明智避孕而避免盲目妊娠造成的一次次流产对身体的伤害。该分型诊断简明、直观、实用。（详见《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》）

谢志红新发表的论文介绍了对先天性子宫颈闭锁的分型治疗研究：ZhihongXie,XiaopingZhang,JiandongLiu,NingzhiZhang,HongXiao,YongyingLiu,LiangLiandXiaoyingLiu.Clinicalcharacteristicsofcongenitalcervicalatresiabasedonanatomyandultrasound:aretrospectivestudyof32cases.Eur J Med Res.2014 Feb 21;19(1):10.doi:10.1186/2047-783X-19-10.【谢志红，张晓平，刘建东，张宁芝，肖红，刘永莹，李靓，刘筱英.先天性子宫颈闭锁的超声与解剖学特征——32例回顾性研究，European Journal of Medical Research（欧洲医学研究杂志）2014,19（1）】可上网查阅：http://www.eurjmedres.com/content/19/1/10

女性生殖系统发育异常诊断治疗学》书评编辑这篇文章发表者：谢志红(访问人次：45)影响一代妇产科同仁的一部经典著作妇产科医学的又一成就由谢志红主编、沙玉成主审的新书——《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》，是一部支持临床、指导教学和引领科研的妇产科学术专著。书中阐释的新经验、新观点和新理论，以其成功的诊断、治疗和科研成果在当今妇科界可谓异军突起，独树一帜。全书79万字，共分8篇，包括：女性生殖系统解剖、女性生殖系统生理、女性生殖系统的发生、女性生殖道发育异常、性发育异常、人工阴道成形术、子宫颈成形术和女性生殖系统发育异常患者的心理问题。前三篇为基础理论篇，既有深度又有广度地撰写了女性生殖系统解剖与生理学说。作为新书的开篇立论，包揽了女性生殖功能的起源、发生和发展。是妇产科教学的必备，入门者的导论，深造者的依托。也是人类繁衍的学问，更是广大妇女自我认知和自我保健的法宝。典型病案作为医家的珍贵资料——《女性生殖道发育异常》、《性发育异常》，在第四篇、第五篇进行了翔实的记载，精辟的分析，悉心的研讨和科学的论证。如此鲜为人知、罕见稀有的病例，激发了作者的创新灵感。在长期临床实践中，经反复推敲和艰难探索，才把许多棘手病例的成功诊断与治疗的经验提升为系统理论。其中先天性阴道闭锁补充分型，先天性子宫颈闭锁分型诊断标准及矫治方案，在外生殖器男性化Prader分型基础上提出的分度诊断，以及在疾病分型与分度诊断基础上科学设计的矫治方案，尤如科海拾贝，佐餐读者。第六、七篇记载了人工阴道与子宫颈成形手术的操作技能，其中多项为创新手术，此乃本书的精髓。在第六篇《人工阴道成形手术方式》里面，包含了压迫法、Wharton手术、自体皮片网状移植人工阴道成形术、外阴皮瓣代阴道术、Vecchietti人工阴道成形术及其改良术式、皮瓣移植法人工阴道成形术、肠管人工阴道成形术，还有包括“罗湖术式”的各种腹膜人工阴道成形术，以及组织工程学技术在人工阴道成形术的应用介绍。第七篇《子宫颈成形术》中重点介绍了作者自创的6种人工阴道及子宫颈成形的成功手术，囊括了多重移植技术，例如利用阴道前庭黏膜推进、部分小阴唇皮瓣、阴股皮瓣等肌体瓣膜进行移植。另外，尚有首创的经阴道子宫颈成形术，亦在其列。上述不同新式新法，开辟了人工阴道和子宫颈成形术的先河，成为此类患者健康、性福的期盼。第八篇《女性生殖系统发育异常患者的心理问题》，为本书的收官之作。文中首先概述了“生理、心理和社会的医学模式”。尔后完善地介绍了女性生殖系统发育异常患者的“心理反应”、“临床心理评估”、“心理疾病的治疗”和“术后心理指导”。此篇以博爱的情怀帮助患者排解忧愁。书中引述教训亦不隐晦，对于偶尔误诊误治问题，坦诚纪实。贵在及时总结，分析根源，供践行者明鉴。在第七篇第五章对于手术失败的补救和并发症的处理有着详尽的记述。其中《子宫颈和阴道再闭锁》、《阴道狭窄环形成》、《阴道过浅》和《直肠阴道瘘》等，透彻地分析了“形成原因”，明确提出了“预防”要求，细致指出了“处理注意”。以求防微杜渐，闻者足戒。本书深入浅出，引人入胜。全面系统地介绍了女性生殖系统发育异常的发生、发展和临床表现与诊断治疗。更值得珍视的是，编者自行设计绘制的彩色图案，诸如《子宫解剖学标志示意图》、《妊娠期子宫峡部的变化示意图》、《卵巢周期变化示意图》、《月经发生示意图》、《排卵机制示意图》、《生殖激素、卵巢及子宫内膜周期性变化示意图》、《先天性子宫颈闭锁分型诊断示意图》、《先天性子宫颈闭锁畸形矫治示意图》、《经宫颈子宫纵膈切除术示意图》、《旋转子宫三种类型示意图》、《输卵管发育异常示意图》、《46，XX女性生殖器男性化畸形及其矫治手术矫治》、《部分小阴唇皮瓣网状移植人工阴道成形术示意图》、《阴道前庭黏膜联合阴股皮瓣移植人工阴道成形术示意图》以及各种人工阴道及子宫颈成形术示意图等，既有助于深刻理解专著理论，也有助于正确掌握各项手术操作技能。许多典型病例手术照片和病理切片图像以及各类检查影像亦为鉴别诊断、治疗提供了新的认知。罕见、奇特的病例和罕见、奇特的诊疗影像以及自主创新的独特图案，令人耳目一新，叹为观止。患者的需要指明了科研的方向。谢志红主持完成的“自体上皮组织网状移植人工阴道及子宫颈成形术”、“prederV型女性假两性畸形矫治研究”、“先天性阴道闭锁合并子宫颈闭锁畸形矫治研究”和“先天性阴道闭锁分型诊断与治疗方案设计研究”已获科研成果奖并逐步为临床公认。早期科研是本书编辑的贵重资源，也是读者汲取的精华。“先天性阴道完全闭锁合并子宫颈闭锁矫治研究”，通过对35例先天性宫颈闭锁的系统研究，取得了对先天性宫颈闭锁从分型诊断到治疗方案的科学设计为一体的原始创新性研究成果：（一）研究发现子宫颈闭锁具有四种不同的畸形特征，据此，制定了子宫颈闭锁畸形的分型诊断标准，即：Ⅰ型为子宫颈不全闭锁型：子宫组织学内口处闭锁，其以上的子宫解剖学内口和子宫峡部发育正常，子宫颈管缺如；Ⅱ型为子宫峡部闭锁型：子宫解剖学与组织学内口间的峡管闭锁，子宫颈管缺如，多数伴有子宫体发育不良；Ⅲ型为子宫颈完全闭锁型：子宫解剖学内口以下的峡管和颈管全部闭锁，闭锁子宫颈的长度、直径和形状不同，多数伴有子宫体发育不良；Ⅳ型为子宫峡部缺失型：子宫体下端直接与呈盲端的子宫颈管相连，子宫解剖学内口不明显，子宫峡部缺如。（二）根据子宫颈闭锁分型诊断标准，科学设计了子宫颈闭锁畸形矫治方案，即：Ⅰ型患者：保留其生理生殖功能，单纯经会阴途径行阴道及子宫颈成形术，术后不需要宫腔置管；Ⅱ、Ⅲ型患者：行子宫切除，待婚前再行阴道成形术；Ⅳ型患者：根据患方要求，或行腹会阴联合阴道及子宫颈成形术，或先行子宫切除待婚前再行阴道成形术。（三）依据不同患者的外阴生理解剖状况和盆腔情况，创新、引进、改良了一些手术方法与技巧，个体化设计了7种阴道及宫颈成形术式。作者根据畸形特征对先天性子宫颈闭锁制定的分型诊断标准，能科学指导治疗方案的设计，从而可使占子宫颈闭锁60％以上的Ⅰ型患者得以保全生理与生殖功能，并避免了子宫颈闭锁畸形矫治手术后子宫腔长期置管带来的损伤与感染等并发症；使20％以上的Ⅱ、Ⅲ型患者避免了虽遭受多次手术还是难保子宫被切除的厄运，另外，在婚前再接受阴道成形术，不需经历青春期长期配带阴道模具的痛苦过程；使10％左右的Ⅳ型患者有了子宫去留的选择空间，并使保留子宫者明智避孕而免受盲目妊娠造成的一次次流产对身体的伤害。实践证明，先天性子宫颈闭锁分型诊断标准，直观简明，对临床具有重要的指南作用，值得推广。“先天性阴道闭锁分型诊断与治疗方案设计研究”，通过对62例先天性阴道闭锁的系统研究，取得了对先天性阴道闭锁从分型诊断到治疗方案的科学设计为一体的原始创新性研究成果。创新点：（一）继传统的Ⅰ、Ⅱ型阴道闭锁分型，将阴道上段闭锁补充分为第Ⅲ型阴道闭锁，将阴道顶端闭锁补充分为第Ⅳ型阴道闭锁，从而完善了阴道闭锁的分型。（二）在对阴道闭锁畸形特征、组织病理与胚胎发生学深入研究的基础上，补充完善了阴道闭锁的分型诊断标准，即：Ⅰ型为阴道下段闭锁型：指阴道下段闭锁，阴道上段及子宫发育正常；Ⅱ型为阴道完全闭锁型：指阴道完全闭锁，可合并子宫颈闭锁,子宫体正常或畸形,子宫内膜可有正常分泌功能；Ⅲ型为阴道上段闭锁型：指阴道上段闭锁，可合并子宫颈闭锁,子宫体正常或畸形,子宫内膜可有正常分泌功能；Ⅳ型为阴道顶端闭锁型：指阴道顶端闭锁，可合并子宫颈闭锁,子宫体正常或畸形,子宫内膜可有正常分泌功能。（三）研究明确了子宫颈闭锁与阴道闭锁的关系：Ⅰ型阴道闭锁者，子宫体和子宫颈发育正常；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型阴道闭锁可合并始基子宫或不同型别的子宫颈闭锁。（四）科学设计了Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型阴道闭锁的治疗方案：合并始基子宫的Ⅳ型阴道闭锁不需要治疗；合并始基子宫的Ⅱ、Ⅲ型阴道闭锁，应打通阴道通道，行阴道成形术；合并子宫颈闭锁的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型阴道闭锁，则应根据子宫颈闭锁分型诊断决定子宫的去留和阴道成形术的时机。该研究成果解决了先天性阴道闭锁的诊断与治疗问题，制定的疾病分型诊断标准，为临床医师提供了诊断依据，科学系统设计的治疗方案，为临床医师指明了治疗方向。此部新书的出版发行，是世人女性患者的佳音，为解除妇女异常疾病的痛苦，贡献了医学前沿的鉴别诊断依据和成功治疗的新术良方。全书凝聚着多位专家、同仁和阜阳市人民医院妇产科以及安徽科学技术出版社人员的心血、汗水。这支编辑团队恪尽职守、辛勤钻研，宛若幽谷芝兰，集香沁、素雅于一身。蒋华聪 2013年6月

本书以女性生殖系统解剖、生理以及发生学为基础，参考国内外多位学者的相关论述，结合作者对30年积累临床病例的研究心得，全面系统介绍了女性生殖系统发育异常的发生、临床表现、诊断与治疗，并附有多种典型病例原始资料的展示，其中也不乏成功诊治病例的经验体会与误诊误治病例的教训剖析。全书共七十多万字，分为八个篇章，包括：女性生殖系统解剖、女性生殖系统生理、女性生殖系统的发生、女性生殖道发育异常、性发育异常、人工阴道成形术、子宫颈成形术和女性生殖系统发育异常患者的心理问题。《女性生殖系统发育异常诊断治疗学》以理论与临床实践相结合为特征，以图文并茂的形式，深入浅出地阐述了相关医学理论，并引人入胜地介绍了相关典型病例，是一部难得的集临床实用与科学研究为一体的妇产科学术专著。该书除介绍女性生殖系统发育异常临床问题外，并涉及到解剖学、生理学、组织胚胎学、遗传学、内科学、病理学、心理与精神卫生学、外科学、儿科学、护理学、药理学、医学整形美容、医学检验及医学影像学等方面的内容，为妇产科临床、教学与女性生殖系统疾病研究的案头工具书，也可作为其他相关专业的参考书。